Jahresbericht 2023, Nr. 16 - Ausgaben für die Unterbringung im Maßregelvollzug

- Regelungen zur Finanzierung und Durchführung des Maßregelvollzugs lückenhaft und teilweise nicht umgesetzt, Kosten teilweise nicht aufgaben­gerecht auf den Maßregelvollzug verteilt -

Wesentliches Ergebnis der Prüfung

Die Personalausstattung des Maßregelvollzugs wurde ohne ein Personalbemes­sungskonzept oder anderweitige Richtwerte fortgeschrieben. Dem Land war der Personaleinsatz im Maßregelvollzug zum Teil nicht bekannt.

Die Krankenhäuser ordneten die Gemeinkosten unterschiedlich zu. Die Zuordnung war zum Teil nicht transparent und fehlerhaft. So hatte beispielsweise ein Kranken­haus die Sparte Maßregelvollzug jährlich mit Kosten von über 140.000 € zu Unrecht belastet.

Aus der Unterbringung Dritter resultierende Kosten und Erlöse wurden nur teilweise separat ausgewiesen. Ein Krankenhaus belastete die Sparte Maßregelvollzug mit Kosten für die Unterbringung Dritter und verbesserte so seit 2016 sein jeweiliges Jahresergebnis um durchschnittlich 400.000 €.

Maßstäbe zur Bewertung der Qualität und der jeweiligen Zielerreichungsgrade im Maßregelvollzug fehlten.

Forderungen des Rechnungshofs · Stellungnahmen der Landesregierung · Parlamentarische Behandlung

(Teilziffer 3 des Jahresberichtsbeitrags)

3.1 Zu den nachstehenden Forderungen wurden die gebotenen Folgerungen bereits gezogen oder eingeleitet:

Der Rechnungshof hatte gefordert,

a) mit den Krankenhäusern eine Finanzierungsregelung zur Vergleichbarkeit und zum einheitlichen Ausweis der Ergebnisse der Sparte Maßregelvollzug zu vereinbaren,

b) dafür Sorge zu tragen, dass die Krankenhäuser den Berichts- und Nachweispflichten nachkommen, die in den Rahmenvereinbarungen festgelegten Finanzierungsvereinbarungen eingehalten und Überschüsse korrekt verbucht und zweckentsprechend verwendet werden,

c) Finanzierungsdefizite nach den Vorgaben der Rahmenvereinbarungen auszugleichen,

d) lediglich die vom rheinland-pfälzischen Maßregelvollzug verursachten Kosten zu tragen und Überzahlungen im Rahmen der Festlegung des Globalbudgets zu verrechnen,

e) für die auf den Maßregelvollzug zu verteilenden Gemeinkosten die Anwendung und Überprüfung angemessener Verteilmechanismen sicherzustellen und zu plausibilisieren,

f) die Behandlung von Dritten in einer eigenen Teilsparte des Maßregelvollzugs vom Globalbudget abzugrenzen und auszuweisen, Defizite nur unter Beachtung des Zuwendungsrechts auszugleichen und in den Rahmenvereinbarungen eine Regelung hinsichtlich des Einsatzes positiver Ergebnisse aus der Behandlung von Dritten zugunsten des Maßregelvollzugs zu treffen,

g) sicherzustellen, dass sowohl das direkt wie indirekt für den Maßregelvollzug eingesetzte Personal dem Landesamt gemeldet wird,   
 
h) struktur- und prozessrelevante Indikatoren und Kennzahlen aus der jährlichen Managementbewertung zur differenzierten Abbildbarkeit der Qualitätssicherung im Maßregelvollzug aufzunehmen,

i) das Konzept des Projekts für vorzeitig Dauerbeurlaubte oder Entlassene zu evaluieren und Regelungen zur Darstellung der und zum Umgang mit den Ergebnissen in die Rahmenvereinbarung aufzunehmen,

j) die Rahmenvereinbarungen zeitnah zu überarbeiten und künftig regelmäßig hinsichtlich der aktuellen Erfordernisse der Zusammenarbeit zu überprüfen und ggf. anzupassen.

3.2 Folgende Forderungen sind nicht erledigt:

Der Rechnungshof hat gefordert,

a) die Globalbudgets künftig vor Beginn des Budgetjahres zu vereinbaren,

b) das Tragfähigkeitsprinzip auf die Vereinbarkeit mit den Vorgaben des Maßregelvollzugsgesetzes zu prüfen,

c) die Erarbeitung einheitlicher Vorgaben für die Umlageverteilung von Gemeinkosten anzustreben,

d) ein sachgerechtes Personalbemessungskonzept zu entwickeln,

e) ein Verfahren zur Abgrenzung des von Dritten zu finanzierenden Personals zu entwickeln,

f) Leistungszielvorgaben mithilfe von Qualitätsindikatoren sowie Maßstäbe zur Bewertung des jeweiligen Zielerreichungsgrades zu formulieren,

g) den forensischen Nachsorgebereich regelmäßig evaluieren zu lassen,

h) über die Ergebnisse der eingeleiteten Maßnahmen zu Nr. 3.1 Buchstaben a bis j zu berichten.

Die Landesregierung hat für das Entlastungsverfahren zu dem Beitrag folgende Stellungnahme abgegeben (Drucksache 18/6307 S. 23):

"Zu Ziffer 3.2 a):
Mit den Trägern soll besprochen werden, inwieweit die Aufstellung des Globalbudgets gemäß der Rahmenvereinbarung bis zum 30. November des jeweiligen Vorjahres – auch vor dem Hintergrund der Haushaltsaufstellungsverfahren – finalisiert werden kann oder welche Gründe für eine spätere Verabschiedung des Globalbudgets sprechen.

Zu Ziffer 3.2 b):
Die Entscheidung über die Verteilung der Gemeinkosten ist den Trägern überlassen und sollte im Rahmen der dort etablierten Prozesse und vorherrschenden betrieblichen Strukturen von diesen gewählt werden können. Die Argumentation und der Vorschlag des Rechnungshofs, die Einzelkosten der einzelnen Sparten und Einrichtungen als Verteilmaßstab für die Gemeinkosten zu verwenden, werden in diesem Kontext mit den Beteiligten erörtert werden. Hier, wie bei Ziffer 3.2 c), sind die betrieblichen Anforderungen des einzelnen Trägers und die Vergleichbarkeit der Finanzdaten gegeneinander abzuwägen.

Zu Ziffer 3.2 c):
Die Landesregierung wird zeitnah mit den Trägern die aktuellen Verteilungs- und Umlageschlüssel und ggf. mögliche und zweckmäßige Anpassungen erörtern. Dies bedeutet nicht, dass die derzeit praktizierte Umverteilung der Gemeinkosten systematisch fehlerbehaftet ist. Es ist aber angestrebt, die Plausibilität entsprechend den Anforderungen der Rahmenvereinbarungen aktualisiert zu testieren. Dabei soll auch auf die vom Rechnungshof identifizierten Einzelsachverhalte wie etwa mögliche Anwendungsfehler oder Wechsel der Verteilungssystematik eingegangen werden. Wenig sinnvoll erscheint die zentrale operative Vorgabe von gleichartigen Umverteilungsschlüsseln in den Rahmenvereinbarungen bei gegebener Individualität der Trägerstrukturen.

Zu Ziffer 3.2 d):
Der Kritik an einem fehlenden Personalbemessungssystem hat die Landesregierung bereits mehrfach begründet widersprochen, da es als nicht umsetzbar erachtet wird, den Personalbedarf analytisch zu ermitteln. Aufgrund der Prüfungsfeststellungen soll aber noch einmal geprüft werden, ob ggf. eine vergleichende Orientierung an anderen Bundesländern erfolgen könnte.

Zu Ziffer 3.2 e):
Es ist vorgesehen, eine entsprechende Unterteilung in der Spartenrechnung in den stationären, ambulanten und Drittliegerbereich vorzunehmen. Zur Drittbelegung ist aber anzumerken, dass weder ein Defizitausgleich noch die Vereinnahmung von Überschüssen sachgerecht wäre; gleichwohl ist jedoch der Nachweis der Vollkostendeckung möglichst umfänglich zu führen.

Zu Ziffer 3.2 f):
Es ist geplant, die Zielerreichung der in den Qualitätsindikatorenberichten bereits vorgelegten Ziele und Maßnahmen nachprüfbarer zu definieren. Die Kliniken könnten im Bericht des Folgejahres explizit zur Zielerreichung Stellung nehmen. Die Erörterung des jeweiligen Zielerreichungsgrads soll somit zukünftig einen größeren Stellenwert in den jährlichen Aussprachen zu den Berichten einnehmen. Eine entsprechende Anpassung der Qualitätsindikatorenberichte sowie der Aussprachen wird ab dem Berichtsjahr 2023 angestrebt.

Zu Ziffer 3.2 g):
Eine gesonderte Evaluierung des Nachsorgebereichs ist aus Sicht der Landesregierung nicht erforderlich und wird über die Qualitätsberichterstattung abgedeckt. Eine Anpassung der Rahmenvereinbarung ist vorgesehen.

Zu Ziffer 3.2 h) i.V.m. Ziffer 3.1 a) bis j):
Die Träger des Maßregelvollzugs wurden über die Prüfungsergebnisse des Rechnungshofs informiert. Mit diesen werden derzeit die seitens der Landesregierung angestrebten Anpassungen der Rahmenvereinbarungen, die damit einhergehenden Veränderungen im Haushalts- und Qualitätsüberwachungszyklus, die Überprüfung der Kostenrechnung und alle weiteren Maßnahmen besprochen. In Bezug auf die Kritik an fehlender Evaluierung und fehlender Kosten-Leistungs-Transparenz des HalfWayHouse soll zeitnah eine Aus- und Bewertung des HalfWayHouses stattfinden. Nach derzeitigen Planungen wäre eine Anwendung etwaiger neuer Regelungen für das Haushaltsjahr 2024 wünschenswert und realistisch."

Der Rechnungshof nimmt bei Bedarf zum Bericht der Landesregierung Stellung.

Zu Ziffer 3.2 b:

Zur Stellungnahme der Landesregierung zur Forderung, das Tragfähigkeitsprinzip auf die Vereinbarkeit mit den Vorgaben des Maßregelvollzugsgesetzes zu prüfen, bemerkt der Rechnungshof:

Bei Anwendung des Tragfähigkeitsprinzips kann folgender Effekt eintreten: Je mehr Gemeinkosten dem Maßregelvollzug zugeschrieben werden, desto höher ist das vom Land finanzierte Globalbudget des Folgejahres, das wiederum zum Maßstab des Tragfähigkeitsprinzips wird.

Zu Ziffer 3.2 d:

Zur Stellungnahme der Landesregierung zur Forderung, ein sachgerechtes Personalbemessungskonzept zu entwickeln, bemerkt der Rechnungshof, dass aus seiner Sicht bislang keine nachvollziehbaren Gründe vorgetragen wurden, weshalb die analytische Ermittlung des Personalbedarfs als nicht umsetzbar erachtet wird. Zudem haben einige Länder eine gutachterliche Personalbemessung durchgeführt.

Zu Ziffer 3.2 g:

Zur Stellungnahme der Landesregierung zur Forderung, den forensischen Nachsorgebereich regelmäßig evaluieren zu lassen, bemerkt der Rechnungshof:

Die Qualitätsindikatorenberichte zu den forensisch-psychiatrischen Ambulanzen weisen lediglich die Anzahl der in Arbeit entlassenen sowie die Gesamtzahl der Patientinnen und Patienten aus. Über qualitative Standards wird nichts ausgesagt.

Der Haushalts- und Finanzausschuss hat auf der Grundlage des Vor­schlags der Rechnungsprüfungskommission dem Landtag folgenden Beschluss empfohlen (Drucksache 18/7526 S. 13 ):

"Es wird zustimmend zur Kenntnis genommen, dass

a) hinsichtlich der Umverteilung der Kosten angestrebt wird, die Plausibilität entsprechend den Anforderungen der Rahmenvereinbarungen aktualisiert zu testieren,

b) in der Spartenrechnung künftig eine Unterteilung der Vollzeitkräfte in die Bereiche stationär, ambulant und Drittlieger vorgenommen wird,

c) die Erreichung der Ziele und Maßnahmen in den Qualitätsindikatorenberichten nachprüfbarer definiert wird.

Die Landesregierung wird aufgefordert,

a) darauf hinzuwirken, dass die Globalbudgets künftig vor Beginn des Budgetjahres vereinbart werden, und darüber zu berichten,

b) darauf hinzuwirken, dass das Tragfähigkeitsprinzip auf die Vereinbarkeit mit den Vorgaben des Maßregelvollzugsgesetzes geprüft wird, und darüber zu berichten,

c) auf eine Vergleichbarkeit der Krankenhäuser hinsichtlich der Gemeinkostenzuordnung zum Maßregelvollzug hinzuwirken und darüber zu berichten,

d) darauf hinzuwirken, dass ein sachgerechtes Personalbemessungskonzept entwickelt wird, und darüber zu berichten,

e) darauf hinzuwirken, dass der forensische Nachsorgebereich regelmäßig evaluiert wird oder qualitative Standards in die Qualitätsindikatorenberichte aufgenommen werden, und darüber zu berichten,

f) darauf hinzuwirken, dass die Behandlung von Dritten von den Krankenhäusern wirksam vom Globalbudget abgegrenzt und ausgewiesen wird, und darüber zu berichten,

g) über die angestrebten Anpassungen der Rahmenvereinbarungen und weiteren Maßnahmen zu berichten,

h) darauf hinzuwirken, dass Regelungen zur Darstellung der Ergebnisse und zum Umgang mit den Ergebnissen des HalfWayHouses in die Rahmenvereinbarung aufgenommen werden, und darüber zu berichten."

Der Landtag hat diesen Beschluss im September 2023 gefasst.

Die Landesregierung hat dem Landtag wie folgt berichtet (Drucksache 18/8603 S. 17):

"Zu Buchstabe a):
Die in den aktuellen Rahmenvereinbarungen vorgegebene Frist, die Globalbudgethöhe in jährlichen Budgetverhandlungen möglichst bis zum 30. November des Vorjahres einvernehmlich zwischen den Trägern und dem Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung (LSJV) festzulegen, ist voraussichtlich anzupassen. Ziel ist es, die Globalbudgets als Teil der Gesamtwirtschaftspläne der Träger rechtzeitig zur Befassung der Trägergremien mit ihren Gesamtwirtschaftsplänen zu vereinbaren, sodass die Globalbudgets als Grundlage in den Beschluss des jeweiligen Wirtschaftsplans einfließen. Die Träger des Maßregelvollzugs sollen dem LSJV zu diesem Zweck eine Hochrechnung der zu erwartenden Spartenergebnisse des Jahres 2023 für das Globalbudget 2024 fristwahrend vorlegen.

Zu Buchstabe b):
Das hier angesprochene Landeskrankenhaus überprüft die Angemessenheit des Tragfähigkeitsprinzips u. a. durch eine Gegenüberstellung der Kostenschlüsselung für den Anwendungsfall des Tragfähigkeitsprinzips und für den Anwendungsfall von alternativen Gemeinkostenverteilungen (z. B. auf Einzelkostenbasis) im Rahmen der Spartenrechnung für das Jahr 2023.

Zu Buchstabe c):
Eine zentrale operative Vorgabe von gleichartigen Verteilungsschlüsseln für Gemeinkosten in den Rahmenvereinbarungen trägt der gegebenen betriebswirtschaftlichen, organisatorischen und infrastrukturellen Individualität der Träger nicht Rechnung. Diese Individualität ist bei Vergleichen angemessen zu berücksichtigen. Die Angemessenheit der vom Pfalzklinikum praktizierten pauschalierten Umlage ist mit der Spartenrechnung 2022 vom Wirtschaftsprüfer bestätigt worden.

Zu Buchstabe d):
Den Prüfungsfeststellungen hinsichtlich eines fehlenden Personalbemessungssystems hat die Landesregierung bereits mehrfach widersprochen. Die inzwischen noch einmal durchgeführte Prüfung, ob ggf. eine vergleichende Orientierung an den anderen Bundesländern erfolgen könnte, hat ergeben, dass alle Bundesländer bzw. die zuständigen Kostenträger in den Ländern unter Berücksichtigung praktischer und finanzieller Überlegungen und Fortschreibungen verfahren. Krankheitsverläufe und damit Behandlungsphasen psychiatrischer Patientinnen und Patienten sind individuell so verschieden, dass eine pauschale Zuordnung von Personaleinsatz zu Diagnose und Behandlungsphase kaum möglich und nur in einer Einzelfallbetrachtung umsetzbar wäre. Deshalb sind in der Rahmenvereinbarung die finanziellen Obergrenzen auf der Grundlage einer differenzierten und transparenten Datenbasis durch ein Globalbudget festgelegt. Weiterhin ist festgelegt, dass die mit den Spartenrechnungen von dem Träger jeweils gemäß Rahmenvereinbarung gemeldeten jahresdurchschnittlich eingesetzten und vom Land finanzierten Vollzeitäquivalente die Ausgangsbasis für die Personalbemessung beim Globalbudget des nachfolgenden Jahres sind. Der Träger ist verpflichtet, das im Rahmen der jährlichen Globalbudgets finanzierte Personal im Maßregelvollzug einzusetzen.
Begleitend hierzu wird die Qualität der Leistungserbringung in der Vereinbarung zum Globalbudget definiert. Neben den Vorgaben, ein strukturiertes Qualitätsmanagementsystem vorzuhalten und sich einer regelmäßigen externen Zertifizierung auf dieser Grundlage nach einer anerkannten  Zertifizierungsnorm zu unterziehen sowie sich am bundesweiten Kerndatensatz Maßregelvollzug zu beteiligen, legen die Kliniken dem Land jährliche Qualitätsberichte vor. Die in diesen Berichten dargelegten Qualitätsindikatoren, Maßnahmen und Vorhaben bedürfen der Erläuterung und Interpretation. Dies erfolgt in einem jährlichen Gespräch zwischen Klinik, Ministerium für Wissenschaft und Gesundheit (M\WG) und Fachaufsicht, um auf dieser Grundlage Ziele und Maßnahmen für das kommende Jahr zu erörtern. Die Zielerreichung der in den Qualitätsberichten bereits vorgelegten Ziele und Maßnahmen wird seit dem Berichtsjahr 2022 (Aussprache 2023) nachprüfbarer definiert. Die Kliniken sollen im Bericht des Folgejahres explizit zur Zielerreichung Stellung nehmen. Die Erörterung des jeweiligen Zielerreichungsgrads soll zukünftig einen größeren Stellenwert in den jährlichen Aussprachen zu den Berichten einnehmen.

Zu Buchstabe e):
Die Behandlung in den forensisch-psychiatrischen Ambulanzen (Forensische Nachsorge) der Kliniken des Maßregelvollzugs ist seit ca. einem Jahrzehnt integraler Bestandteil des Maßregelvollzugs. Wie für den gesamten Maßregelvollzug bemisst sich die Qualität der Behandlung im Nachsorgebereich bei Patientinnen und Patienten in Dauererprobung letztlich an der Anzahl von erfolgreich behandelten Patientinnen und Patienten im Sinne der für eine Entlassung ausreichenden und nachhaltigen Reduktion ihrer Gefährlichkeit bei gleichzeitiger Gewährleistung von innerer und äußerer Sicherheit. Bei der Behandlung von entlassenen Patientinnen und Patienten im Rahmen der Führungsaufsicht soll dieser Behandlungserfolg möglichst nachhaltig gesichert werden. Dieser mehrdimensionale, komplexe Auftrag hängt von zahlreichen Variablen ab, die nur teilweise durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Klinik steuerbar sind. Zudem spielen viele Faktoren eine Rolle, die nicht oder nur schwer quantifizierbar sind Patientenorientierung, Mitarbeitendenzufriedenheit, gute Kooperation mit der Gemeindepsychiatrie etc.
Sinnvolle Leistungszielvorgaben für die Kliniken sind daher nicht ergebnisbezogen, sondern nur prozessbezogen möglich. Diese prozessbezogenen Qualitätsindikatoren sind in den jährlichen Qualitätsberichten festgelegt. Die im Bericht dargelegten Qualitätsindikatoren, Maßnahmen und Vorhaben bedürfen der Erläuterung und Interpretation. Dies erfolgt in einem jährlichen Gespräch zwischen Klinik, MWG und Fachaufsicht, um auf dieser Grundlage Ziele und Maßnahmen für das kommende Jahr zu erörtern. Die Zielerreichung der in den Qualitätsberichten bereits vorgelegten Ziele und Maß nahmen wird seit dem Berichtsjahr 2022 (Aussprache 2023) nachprüfbarer definiert. Die Kliniken sollen im Bericht des Folgejahres explizit zur Zielerreichung Stellung nehmen. Die Erörterung des jeweiligen Zielerreichungsgrads soll zukünftig einen größeren Stellenwert in den jährlichen Aussprachen zu den Berichten einnehmen.

Zu Buchstabe f):
Für das Jahr 2023 sollen die Träger eine Abrechnung für die Behandlung von Dritten vorlegen, die sachgerecht zuordenbare Einzel- und Gemeinkosten umfasst. Überschüsse und Defizite sind im Folgejahr von den adressierten Kostenträgern möglichst auszugleichen, sofern Vergütungssätze nicht von vornherein auskömmlich festgelegt waren oder werden konnten. Eine Konkretisierung dieses Verfahrens in den Rahmenvereinbarungen ist in Abstimmung mit den Trägern. Im Pfalzklinikum ist die Trennung der Kosten zwischen Globalbudget und Drittliegern fester Bestandteil der Spartenrechnung. Es werden dort allerdings große Probleme darin gesehen, wenn Gerichte Kostenträger seien, die aktuell den größten Anteil von Drittliegern stellten. Das Pfalzklinikum besteht daher auf einen Kostenausgleich mit dem LSJV als Kostenträger und Aufsicht. Anpassungen würden zu Transaktionskosten und einen vermehrten administrativen Aufwand führen.

Zu Buchstabe g):
Die Anpassung der Rahmenvereinbarungen und weiteren Maßnahmen befindet sich in Abstimmung. Es wird hierzu weiter berichtet.

Zu Buchstabe h):
Die Regelung zur Abbildung des Half Way-Houses (HWH) in der Spartenrechnung und eine etwaige Integration im Globalbudget müssen noch erarbeitet werden. Dies muss unter Einbezug des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Transformation und Digitalisierung (zuständig für die Eingliederungshilfe) erfolgen. Es wird weiter berichtet. Das Pfalzklinikum weist darauf hin, dass vereinbart ist, dass das HWH Teil des Globalbudgets wird."

Der Rechnungshof nimmt bei Bedarf zum Bericht der Landesregierung Stellung.

Zu Buchstabe d):

Zur Stellungnahme der Landesregierung zur Forderung des Landtags, auf die Entwicklung eines sachgerechten Personalbemessungskonzepts hinzuwirken, merkt der Rechnungshof Folgendes an:

Der praktizierten Personalbemessung auf Grundlage der im Vorjahr durchschnittlich eingesetzten und vom Land finanzierten Vollzeitäquivalenten wurde bereits mehrfach die gutachterliche Personalbemessung einiger Länder entgegengehalten. Die Forderung eines sachgerechten Personalbemessungskonzepts besteht bereits seit der ersten Prüfung des Maßregelvollzugs durch den Rechnungshof im Jahr 2012. Die Argumente hierzu sind alle ausgetauscht.

Der Haushalts- und Finanzausschuss hat auf der Grundlage des Vor­schlags der Rechnungsprüfungskommission dem Landtag folgenden Beschluss empfohlen (Drucksache 18/10344 S. 16):

"Die Landesregierung wird aufgefordert, über

a) die Ergebnisse der Prüfung der Gemeinkostenverteilung beim Landeskrankenhaus,
b) die Konkretisierung des Verfahrens zur Abgrenzung der Abrechnung der Behandlung von Dritten vom Globalbudget in den Rahmenvereinbarungen,
c) die Anpassungen der Rahmenvereinbarungen und weiterer Maßnahmen - wie etwa der Meldung des mittelbar für den Maßregelvollzug tätigen Personals -,
d) die Aufnahme von Regelungen zur Darstellung der Ergebnisse und zum Umgang mit den Ergebnissen des HalfWayHouses in die Rahmenvereinbarung mit dem Pfalzklinikum

zu berichten."

Der Landtag hat diesen Beschluss im September 2024 gefasst.