Jahresbericht 2022, Nr. 7 - Gewährung von Beihilfen in Pflegefällen
- unzureichende Überprüfung der Leistungen von Pflegekräften, fehlerhafte Beihilfeberechnungen -
Wesentliches Ergebnis der Prüfung
Das Land gewährt Beihilfen für vollstationäre und häusliche Pflege für Beamtinnen und Beamte sowie Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfänger. In der Hälfte der geprüften Fälle wurden Feststellungen getroffen, die insbesondere die Berechnung der Beihilfe betrafen. Beispiele:
- Überwiegend wurde nicht geprüft, ob die Pflegeeinrichtungen von den Pflegekassen zugelassen und den Abrechnungen aktuelle Pflegesätze zugrunde gelegt waren.
- Bei der Unterbringung in Pflegeheimen war die Berechnung der Beihilfe für den Aufnahmemonat und für den Sterbemonat häufig fehlerhaft.
- Krankenhausaufenthalte, die zu einer Unterbrechung der vollstationären Pflege führten, wurden bei der Beihilfeberechnung oft nicht berücksichtigt.
- Anzurechnende Einkünfte der Beihilfeberechtigten wurden teilweise unzutreffend ermittelt.
- Bei der häuslichen Pflege wurden Beihilfen häufig gewährt, obwohl Leistungsnachweise der Pflegedienste gar nicht oder nicht vollständig vorlagen.
- Pauschalbeihilfen wurden teilweise fehlerhaft berechnet.
Maßnahmen zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug hatte das Landesamt für Finanzen nicht getroffen
Forderungen des Rechnungshofs · Stellungnahmen der Landesregierung · Parlamentarische Behandlung
(Teilziffer 3 des Jahresberichtsbeitrags)
3.1 Zu den nachstehenden Forderungen wurden die gebotenen Folgerungen bereits gezogen oder eingeleitet:
Der Rechnungshof hatte gefordert,
a) sicherzustellen, dass die Zulassung der Pflegeeinrichtungen geprüft und der aktuelle Pflegesatz bei der Entscheidung über die Gewährung der Beihilfe zugrunde gelegt wird,
b) die Beihilfe im Aufnahme- und Sterbemonat sowie bei Unterbrechung der vollstationären Pflege zutreffend zu ermitteln,
c) dass die zu berücksichtigenden Einkünfte vollständig ermittelt und berücksichtigt werden,
d) die ordnungsgemäße Gewährung der Pflegepauschale während Krankenhausaufenthalten und bei Kurzzeit- und Verhinderungspflege sicherzustellen,
e) die Entscheidungen für die Beihilfeberechtigten in den Bescheiden nachvollziehbar zu begründen,
f) Maßnahmen zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug zu entwickeln und umzusetzen.
3.2 Folgende Forderungen sind nicht erledigt:
Der Rechnungshof hat gefordert,
a) sicherzustellen, dass Beihilfe nur gewährt wird, wenn durch die Pflegebedürftigen oder deren Angehörige bestätigte und vom Landesamt geprüfte Leistungsnachweise der Pflegedienste vorliegen,
b) über die Ergebnisse der eingeleiteten Maßnahmen zu Nr. 3.1 zu berichten.
Die Landesregierung hat für das Entlastungsverfahren zu dem Beitrag folgende Stellungnahme abgegeben (Drucksache 18/3200 S. 9):
"Zu Ziffer 3.2 a):
Anders als in der sozialen Pflegeversicherung, wo die pflegebedürftigen Personen aufgrund des in der sozialen Pflegeversicherung geltenden Sachleistungsprinzips keine Rechnung vom Pflegedienst erhalten, sondern der von der Empfängerin oder dem Empfänger der Pflegeleistung Unterzeichnete Leistungsnachweis als Abrechnungsgrundlage zwischen Leistungserbringer und Pflegekasse dient, erhalten pflegebedürftige Personen der privaten Pflegeversicherung vom Pflegedienst eine Rechnung, in der die in Anspruch genommenen Leistungen zusammengefasst aufgeführt sind.
Die pflegebedürftigen Personen bestätigen bei der Beihilfeantragstellung die (inhaltliche) Richtigkeit der eingereichten Unterlagen. Bei der Prüfung, ob diese Rechnung korrekt ist, vor allem ob die in Rechnung gestellten Leistungen mit den in Anspruch genommenen Leistungen übereinstimmen, handelt es sich um eine vor der Antragstellung auf Beihilfe durch die beihilfeberechtigte Person (und außerhalb der Beihilfebearbeitung durch das Landesamt für Finanzen - LfF) gelagerte Prüfpflicht der beihilfeberechtigten Person, da nur diese prüfen kann, ob und welche Leistungen erbracht wurden.
Vor diesem Hintergrund bedarf es aus Sicht der Landesregierung neben der Rechnung, deren Richtigkeit die beihilfeberechtigte Person bestätigt hat, keiner ergänzenden Vorlage von Leistungsnachweisen.
Zu Ziffer 3.2 b) i. V. m. Ziffer 3.1 a):
Zur Prüfung der Zulassung der Pflegeeinrichtung sowie zum Nachweis der aktuellen Höhe des Pflegesatzes erfolgt die Beihilfegewährung zu Aufwendungen in zugelassenen Pflegeeinrichtungen nur noch nach Vorlage der aktuellen Pflegesatzvereinbarung. In einem ersten Schritt wurden bei allen betroffenen beihilfeberechtigten Personen mittels Serienbrief die Pflegesatzvereinbarungen angefordert. Darüber hinaus wird die Pflegesatzvereinbarung bei Neufällen und bei Fällen, in denen die Vergütungssätze nicht denen des Vormonats entsprechen, regelhaft angefordert.
Zu Ziffer 3.2 b) i. V. m. Ziffer 3.1 b):
Um eine ordnungsgemäße Berechnung der Beihilfegewährung im Aufnahme- und Sterbemonat zu gewährleisten, fanden gezielte Einzelschulungen mit jeder Mitarbeiterin und jedem Mitarbeiter statt. Weiterhin wurden die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter durch eine organisatorische Arbeitsanweisung für diese Thematik sensibilisiert und ihnen soll künftig eine systemgestützte Hilfestellung an die Hand gegeben werden. Bezüglich der beanstandeten Gewährung von Beihilfen bei Überschneidung von Krankenhausaufenthalten und stationärer Pflege wurden alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter durch eine organisatorische Arbeitsanweisung zu dieser Thematik sensibilisiert. Zudem ist auch insoweit vorgesehen, künftig die aktuellen systemseitigen Hinweise bei Unterbrechungen zu erweitern, um die Bearbeitung zu erleichtern.
Zu Ziffer 3.2 b) i. V. m. Ziffer 3.1 c):
Es wurde eine Vielzahl von Maßnahmen ergriffen, damit die zu berücksichtigenden Einkünfte vollständig ermittelt und berücksichtigt werden. Hierzu wurden die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Festsetzungsstelle in Bezug auf die Ermittlung der berücksichtigungsfähigen Einkünfte sensibilisiert. Es wurden ihnen ergänzende organisatorische Hinweise zur Vermeidung von Überzahlungen, zu Wiedervorlagen und zeitnaher Berücksichtigung im Abrechnungssystem an die Hand gegeben. Weiterhin wurde eine Übersicht der verschiedenen Rentenarten und der jeweiligen anzusetzenden Rentenhöhe als Arbeitshilfe zur Verfügung gestellt. Zudem wurde die Anweisung erlassen, bei Rentenerhöhungen eine Anpassungsmitteilung anzufordern.
Zu Ziffer 3.2 b) i. V. m. Ziffer 3.1 d):
Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wurden auf das geltende Recht hinsichtlich der Gewährung der Pflegepauschale während Krankénhausaufenthalten und bei Kurzzeit- und Verhinderungspflege hingewiesen.
Daneben wurde das allgemeine Antragsformular - soweit notwendig - angepasst und es ist vorgesehen, für die Verhinderungspflege ein Beiblatt zum Antragsformular zu erstellen, welches alle nötigen Informationen abfragt und im Bedarfsfall von den betroffenen Personen genutzt werden kann. Zukünftig werden Beihilfen zu Pflegepauschalen nur noch gewährt, wenn die Anträge vollständig ausgefüllt und Angaben zu Unterbrechungszeiträumen erklärt wurden.
Zu Ziffer 3.2 b) i. V. m. Ziffer 3.1 e):
Im Zuge der weiteren Entwicklung der DV-Unterstützung der Beihilfefestsetzung wird es künftig möglich sein, Inhalte der Abrechnungsmasken standardisiert als Hinweistexte im Bescheid wiederzugeben. Damit wird die Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Beihilfebescheide für die beihilfeberechtigten Personen verbessert.
Zu Ziffer 3.2 b) i. V. m. Ziffer 3.1 f):
In einem ersten Schritt der Prüfung zur Entwicklung eines Konzepts zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug bei der Beihilfegewährung zu Aufwendungen in Pflegefällen ist bereits ein Austausch mit Festsetzungsstellen anderer Bundesländer erfolgt, die systemgestützte Maßnahmen zur Betrugsprävention im Einsatz haben.
In diesem Kontext weist die Landesregierung darauf hin, dass bekannt gewordene Betrugsfälle seit jeher verfolgt werden. Hierfür wurde beim LfF organisatorisch ein zentraler Ansprechpartner für Abrechnungsbetrug in Beihilfeangelegenheiten benannt."
Der Rechnungshof nimmt bei Bedarf zum Bericht der Landesregierung Stellung.
Zu Ziffer 3.2 a:
Zur Stellungnahme der Landesregierung zur Forderung, sicherzustellen, dass Beihilfe nur gewährt wird, wenn durch die Pflegebedürftigen oder deren Angehörige bestätigte und vom Landesamt geprüfte Leistungsnachweise der Pflegedienste vorliegen, merkt der Rechnungshof an, dass die im Wege der Beihilfe geltend gemachten Aufwendungen nach der Beihilfeverordnung grundsätzlich immer durch Belege nachzuweisen sind. Als geeignete Belege kommen in diesen Fällen die Rechnungen der Pflegedienste zusammen mit den von der Pflegekraft bestätigten Leistungsnachweisen in Betracht. Deshalb erstatten zum Beispiel der Bund bzw. das Dienstleistungszentrum des Bundesverwaltungsamts und private Krankenversicherungen Aufwendungen ohne bestätigte Leistungsnachweise nicht.
Ohne bestätigte Leistungsnachweise sind die Rechnungen vom Landesamt für Finanzen nicht prüfbar. Gleiches gilt für die pflegebedürftige Person oder deren Angehörigen. Sie dienen damit auch dem Schutz der pflegebedürftigen Beihilfeberechtigten.
Zahlreiche Medienberichte zeigen, dass die häusliche Pflege in besonderer Weise anfällig für Abrechnungsbetrug beispielsweise durch nicht erbrachte Leistungen sei. Bei Diskrepanzen zwischen dokumentierter und berechneter Leistung oder auch bei formellen Mängeln - z. B. fehlenden Unterschriften der gepflegten Personen - kann den Unstimmigkeiten nachgegangen und ein gezieltes Augenmerk auf Rechnungen des betroffenen Pflegedienstes gelegt werden. Die Leistungsnachweise der Pflegedienste sollten daher - wie auch in anderen Bereichen üblich - angefordert und zumindest stichprobenartig mit den Rechnungen abgeglichen werden.
Der Haushalts- und Finanzausschuss hat auf der Grundlage des Vorschlags der Rechnungsprüfungskommission dem Landtag folgenden Beschluss empfohlen (Drucksache 18/4302 S. 6):
"Es wird zustimmend zur Kenntnis genommen, dass
a) die Beihilfegewährung zu Aufwendungen in der vollstationären Pflege nur nach Vorlage der aktuellen Pflegesatzvereinbarung erfolgt,
b) die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Landesamts für Finanzen auf das geltende Recht hinsichtlich der Gewährung von Pflegepauschalen während Krankenhausaufenthalten sowie bei der Kurzzeit- bzw. Verhinderungspflege hingewiesen wurden und das allgemeine Antragsformular anpasst wurde,
c) Beihilfen zur Pflegepauschale künftig nur noch gewährt werden, wenn die Anträge vollständig ausgefüllt sind, insbesondere auch zu Unterbrechungszeiträumen,
d) die Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Beihilfebescheide für die beihilfeberechtigten Personen durch eine Weiterentwicklung der elektronischen Beihilfefestsetzung verbessert wird.
Die Landesregierung wird aufgefordert,
a) auf eine Prüfung hinzuwirken, ob mit angemessenem Aufwand sichergestellt werden kann, dass Beihilfe bei häuslicher Pflege nur gewährt wird, wenn dem Landesamt bestätigte Leistungsnachweise der Pflegedienste vorliegen und über das Prüfergebnis zu berichten,
b) darauf hinzuwirken, dass das Landesamt zumindest stichprobenartig die bestätigten Leistungsnachweise mit den Rechnungen abgleicht,
c) über die systemgestützten Hilfestellungen des Landesamts zur Beihilfeberechnung zu berichten,
d) über das Konzept des Landesamts zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug bei der Beihilfegewährung im Pflegebereich und dessen Einführung zu berichten."
Der Landtag hat diesen Beschluss im November 2022 gefasst.
Die Landesregierung hat dem Landtag wie folgt berichtet (Drucksache 18/5310 S. 5)
"Zu Buchstabe a):
Für die vollumfängliche Prüfung der bestätigten Nachweise (sowie deren gesonderte Nachforderung bei Nichtvorlage mit dem Beihilfeantrag) wurde ein Personalmehrbedarf von drei Vollzeitäquivalenten ermittelt. Die Landesregierung spricht sich weiterhin gegen die vollumfängliche Prüfung der bestätigten Leistungsnachweise auf Übereinstimmung mit den Rechnungen aus, weil der verwaltungsmäßige Aufwand hierfür als unangemessen bewertet wird und abgesehen davon ein solcher Abgleich nicht Aufgabe der Beihilfestelle ist. Maßgeblicher Beleg für die Beihilfengewährung ist – wie auch bei anderen Leistungsarten – die Rechnung.
Zu Buchstabe b):
Die Landesregierung wird der Anregung auf stichprobenartige Überprüfung der bestätigten Leistungsnachweise und Rechnungen folgen. Diesbezüglich wird eine systemgestützte Lösung angestrebt. Der Umsetzungsbeginn ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht absehbar.
Zu Buchstabe c):
Die geforderten systemgestützten Hilfestellungen wurden inzwischen vollumfänglich mit Einführung einer neuen Version des Beihilfeabrechnungsprogramms umgesetzt und eingeführt:
Beihilfengewährung im Aufnahme- und Sterbemonat
Das Prüfregelwerk wurde soweit angepasst, dass es bei privatversicherten beihilfeberechtigten Personen bereits die korrekte Leistung der Pflegeversicherung ansetzt und somit die Beihilfe ohne weiteres Eingreifen von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern korrekt berechnet. Bei beihilfeberechtigten Personen, die Mitglied in der sozialen Pflegeversicherung sind, ist bei Teilmonaten ein manuelles Eingreifen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter weiterhin erforderlich. Es wird jedoch nunmehr während des Abrechnungsprozesses über einen Prüfhinweis (mit Arbeitsanleitung) auf die Teilmonatsberechnung hingewiesen.
Beihilfengewährung bei Unterbrechung der vollstationären Pflege aufgrund von Krankenhausaufenthalten
Die Abrechnungsmaske für Krankenhausaufenthalte und ebenso für vollstationäre Pflegeaufenthalte wurde dahingehend angepasst, dass bei Überschneidungen von Abrechnungszeiträumen von Krankenhausaufenthalten und stationärer Pflege entsprechende Hinweise in den jeweiligen Abrechnungsmasken angezeigt werden.
Nachvollziehbarkeit der Beihilfebescheide
Mit der Einführung der neuen Abrechnungsversion können Hinweistexte auf Bescheiden neuerdings individuell gestaltet und automatisiert gesetzt werden. Diese automatisierten Textbausteine können auch mit konkreten Beträgen aus dem Abrechnungssystem bestückt werden.
Die Verbesserung der Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Beihilfebescheide wird sukzessive weiter fortgeführt.
Kürzung der Beihilfe im Fall der Überversicherung
In Fällen, in welchen eine Kürzung aufgrund von Überversicherung vorliegt, wird ergänzend in der Abrechnungsmaske ein Prüfergebnis durch das Regelwerk angezeigt, das nochmals explizit auf das Vorhandensein einer Überversicherung hinweist.
Zu Buchstabe d):
Die Kontaktaufnahme zu anderen Bundesländern zur Erfahrungssammlung für die Erstellung des Konzepts zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug bei der Beihilfegewährung zu Aufwendungen in Pflegefällen hat ergeben, dass, soweit systemgestützte Maßnahmen zur Betrugsprävention bereits im Einsatz sind, diese nicht den Pflegebereich erfassen. Erkenntnisse konnten demzufolge nicht gewonnen werden. In einem weiteren Schritt wird auf den Verband der Privaten Krankenversicherung respektive private Krankenversicherungsunternehmen zugegangen, um dort zielführende Ansätze für die Erstellung eines möglichen Konzepts und dessen Umsetzung zu finden. Über den Fortgang wird berichtet."
Der Haushalts- und Finanzausschuss hat auf der Grundlage des Vorschlags der Rechnungsprüfungskommission dem Landtag empfohlen, die Landesregierung aufzufordern, "über das Konzept des Landesamts für Finanzen zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug bei der Beihilfegewährung im Pflegebereich und dessen Einführung" möglichst bald zu berichten (Drucksache 18/7526 S. 20).
Der Landtag hat diesen Beschluss im September 2023 gefasst.
Die Landesregierung hat dem Landtag wie folgt berichtet (Drucksache 18/8603 S. 37):
"Die Arbeiten an einem Konzept zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug in Pflegefällen wurden zwischenzeitlich aufgenommen."
Der Haushalts- und Finanzausschuss hat auf der Grundlage des Vorschlags der Rechnungsprüfungskommission dem Landtag empfohlen, die Landesregierung aufzufordern, "über das Konzept des Landesamts für Finanzen zur Verhinderung von Abrechnungsbetrug bei der Beihilfegewährung im Pflegebereich und dessen Einführung" möglichst bald zu berichten (Drucksache 18/10344 S. 19)."
Der Landtag hat diesen Beschluss im September 2024 gefasst.