Kommunalbericht 2015 - Nr. 6 Hilfen zur Gesundheit und Übernahme von Beiträgen zu Kranken- und Pflegeversicherungen
- vermeidbare Leistungsausgaben aufgrund unzureichender Prüfung vorrangigen Versicherungsschutzes -
Bei vier Landkreisen und zwei kreisfreien Städten entstanden durch Fehler bei der Gewährung von Hilfen zur Gesundheit sowie der Übernahme von Versicherungsbeiträgen finanzielle Schäden von überschlägig wenigstens 2 Mio. €.
Ermittlung und Dokumentation entscheidungsrelevanter Sachverhalte waren oftmals lückenhaft. Dadurch war nicht auszuschließen, dass Leistungen ohne Rechtsgrund gewährt wurden.
Ablehnende Entscheidungen von Krankenkassen bezüglich des Bestehens oder der Möglichkeit von Krankenversicherungsschutz wurden von den Sozialämtern vielfach ohne nähere Prüfung akzeptiert, auch wenn die Entscheidungen offensichtlich nicht plausibel waren.
Die Sozialämter zahlten gesundheitsbezogene Hilfen, obwohl die Betroffenen pflichtversichert waren, zum Beispiel als Empfänger von Leistungen nach dem SGB II oder als Rentner.
Die für die Feststellung der Versicherungspflicht maßgeblichen Vorversicherungszeiten waren häufig nicht vollständig ermittelt mit der Folge, dass Krankenkassen Versicherungsschutz ablehnten.
Die allgemeine Pflichtversicherung tritt grundsätzlich dann ein, wenn Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung, Eingliederungshilfe und Hilfe zur Pflege ausreichend lange unterbrochen sind. Oftmals wurde verkannt, dass die geforderten Unterbrechungszeiträume vorlagen und damit Pflichtversicherung bestand.
Die Möglichkeiten einer freiwilligen Versicherung im Anschluss an eine Pflichtversicherung wurden nicht immer genutzt. Dabei wurde es insbesondere versäumt, vorsorglich auf den Beitritt zur Versicherung hinzuwirken.
Vor allem bei Schwerbehinderten unterblieb oftmals die rechtzeitige Aufklärung der Versicherungsvoraussetzungen.
Ablehnende Entscheidungen der Krankenkassen zur Familienversicherung schwerbehinderter Kinder wurden nicht hinterfragt, obwohl die Gründe der Ablehnung hierzu Anlass gaben.
Obwohl Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung bestand, wurden Hilfen zur Gesundheit geleistet, da die Sozialämter nicht auf den Abschluss von Versicherungen im Basistarif hinwirkten.
Die Sozialämter übernahmen überhöhte Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung.
Ansprüche auf Kostenerstattung, Kostenersatz, Schadensersatz und Leistungen der Pflegekassen wurden nicht geltend gemacht. Zum Teil verjährten Ansprüche, da sie nicht rechtzeitig erhoben wurden.
Die von den Sozialämtern für Asylbewerber ausgestellten Behandlungsscheine galten in der Regel für ein Quartal. Aufgrund der vergleichsweise langen Gültigkeitsdauer wurden die Behandlungsscheine für Zeiträume ohne Leistungsanspruch genutzt.
Mängel in der Dokumentation erschwerten die vollständige Abrechnung höherer Krankheitskosten von Asylbewerbern mit dem Land.
Die Abgrenzung zwischen Hilfen zur Gesundheit und den Leistungen der Krankenversicherung ist für alle Beteiligten mit einem vergleichsweise hohen Verwaltungsaufwand verbunden. Die dabei getroffenen Entscheidungen erwiesen sich als sehr fehlerträchtig. Dem Land wird daher empfohlen, sich für die Abschaffung der Hilfen zur Gesundheit einzusetzen. Stattdessen sollten sämtliche Leistungsberechtigte nach dem SGB XII in die Krankenversicherung einbezogen werden.